Döllenmiş yumurta hücresinin rahim içi boşluğu dışında yerleşmesi sonucu meydana gelen patolojik olaya dış gebelik denir.Dış gebelik spermin cinsel ilişki sonrası vagina ve rahim içini geçtikten sonra tubanın ampuller kısımında yumurta hücresi ile karşılaşır ve buradan hareketler rahim içine yerleşmeyip; yumurtalık yoluna,yumurtalığın üstüne yada karın boşluğuna atılması ve orada yerleşmesine denir.Dış gebelik tüm gebelik vakalarının %0.3-2.2 oranında meydana gelir. En sık fallop tüplerinde görülür (%90-95).
İlk 3 ayda yaşanan anne ölümlerinin en sık sebebidir ve dış gebeliğe bağlı ölüm oranları % 7.5 iken son yıllarda cerrahi metodların gelişmesi nedeniyle % 5 lere düşmüştür. Döllenmiş olan yumurta herhangi bir nedenden dolayı tüplerden rahim boşluğuna kadar olan seyahatin tamamlayamaz. En sık tüplerde görüldüğü için ektopik gebelik denildiğinde genelde tubal gebelik anlaşılır. Gebelik erken dönem normal gebelik bulgularını taklit eder. Adet gecikmesi, gebelik testlerinin pozitif olması, bulantı, kusmalar, memelerde hassasiyet normal gebelikde olduğu gibi dış gebelikte de görülür.
Tüplere yerleşen gebelik büyümeye başlar ve belirli bir noktaya geldikten
sonra tüpleri germesi neticesinde burada bir yırtılmaya ve kanamaya neden
olur. Bu durum fark edilmez ve tedavi edilmez ise iç kanama sonucu anne
ölümü ile sonlanabilir. Ektopik gebeliğin önemi buradan kaynaklanır.
NEDENLERİ
Fertilize olmuş yumurta hücresinin rahim içine ulaşmasını engelleyen
faktörler.
1. Bunlardan en sık görüleni geçirilmiş enfeksiyonlardır.
2. Yumurtalık yoluna ait gelişme anormallikleri( tuba içindeki
divertiküller,hipoplazik tuba ,kapalı ostium)
3. Karın içindeki iltihabi yapışıklıklar
4. Yumurtalık yolunu daraltan tümörler
5. Geçirilmiş yumurtalık yolu operasyonları
Geçirilmiş enfenksiyonlarda dokularda oluşan harabiyet hem spermin ve
yumurta hücresinin geçişine engel olduğu gibi hemde fertilize olmuş ovumun
ilerlemesine engel olur.
Geçirilmiş operasyonlar da dokularda yapışmalara neden olur.En sık over
kisti nedeni ile yapılan cerrahi girişimler, apandisit ameliyatları
sonrası bu tür yapışıklıklara rastlanır.Bir diğer etken tüplerde var olan
doğumsal şekil bozukluklarıdır. Yine aynı mekanizma ile döllenmiş
yumurtanın rahim içine ulaşması engellenir ve neticede ektopik gebelik
ortaya çıkar.
Fertilize olmuş yumurta hücresinin erken yerleşmesine neden olan sebebler:
1. Yumurtalık yolunda endometriosis odağı
2. Bir taraf yumurta hücresinin diğer taraf yumurtalık yoluna ulaşmasında
Spiralin dış gebelik meydana getirme olasılığı:
Spiral dış gebelik riskini arttırmaz. Ama spiral kullanan bir kadında
gebelikten şüpheleniliyor ise bunun bir dış gebelik olmadığı mutlaka
tespit edilmelidir. Sadece progesteron içeren minipil türü doğum kontrol
hapları tubal hareketleri azaltarak dış gebelik olasılığını arttırırlar.
Benzer şekilde progesteron içeren spirallerde de risk biraz daha yüksektir.
Daha önce ektopik gebelik geçirenlerde de risk normale göre daha yüksektir.
Bir dış gebelik geçiren kadının sonradan yine dış gebelik geçirme şansı
%10 civarındadır.
BELİRTİLERİ
Erken gebelikte gözlenen tüm gebelik belirtileri dış gebelikte de görülür.
Adet gecikmesi,adet gecikmesi sonrası az az düşük tehlikesi belirtisi olan
kanamalar, mide bulantı ve kusmalar, kan ve idrarda yapılan gebelik
testlerinin olumlu olması hep normal gebelik ile aynıdır ve dış gebeliğin
fark edilmesini engelleyebilir..Günü geçtiğini ve gebelik semptomları
olduğunu söyleyen hastanın yapılan ultrason maueynesinde rahmin içinde
gebelik kesesi görülmez
Bunları daha sonra en sık alt karın bölgesinde ağrı, anormal vajinal
kanama, omuz ağrısı, baygınlık hissi izler. Bu tablo ortaya çıktığında
teşhis hastayı görmeden telefonda bile konabilir. Çünkü bu tabloda ektopik
gebelik ürünü artık daha fazla genişletemediği tüpü yırtmış, iç kanama
başlamış, tansiyon düşmüş, akut batın tablosu oturmuş ve hastanın hayatı
ciddi ölçüde tehlike altına girmiştir.
TEŞHİS
Yukarıda sayılan türde herhangi bir bulgu vermeyen durumlarda tanı gebelik
testleri pozitif olmasına rağmen ultrasonda gebeliğin rahim içerisin
görülmemesi ile konabilir.
Vajinal yolla bakılan ultrasonda yumurtalık bölgesine uyan alanda gebelik
ürünü saptanabilir. İç kanama ortaya çıktığında yine ultrasonda karın
boşluğu içerisinde kan saptanabilir.Yine bu gibi hallerde vajinal bir iğne
vasıtası ile karın boşluğuna girilerek yapılan aspirasyonda pıhtılaşmayan
kan gelmesi tipikdir. Kanama belirtilerinin olmadığı hallerde ise kanda
bhCG değerlerinin değişimine bakılarak tanıya varılmaya çalışılır. bhCG
değerlerinin yüksek olmasına rağmen transvajinal ultrasonografide kesenin
saptanamaması teşhisi kuvvetlendirir.
Ayırıcı tanıda erken gebelik, düşük tehdidi, tam olmayan düşük, akut
apandisit, akut pelvis iltihabı, dejenere olmuş myom düşünülmelidir. Çok
nadiren bir normal gebelik ve bir dış gebelik birarada olabilir.
TEDAVİ
Eğer bir yırtılma meydana gelmişse ve iç kanama mevcuttsa tek tedavi
cerrahi girişimdir. Burada laparoskopi ile yada açık cerrahi ile var olan
dış gebelik mahsülü çıkartılır. Uygun vakalarda tüp korunabilir ancak
bazen dış gebeliğin geliştiği tüp alınmak durumunda kalınabilir.
Yırtılmanın meydana gelmediği vakalarda eğer gerekli bazı şartlar
sağlanıyorsa yakın takip altında beklenebilir. Buna bekle ve gör yaklaşımı
adı verilmektedir. Tubal gebeliklerin bir kısmında gebelik ürünü tüpleri
yırtacak ve kanamaya neden olacak büyüklüğe ulaşamadan canlılığını
yitirmekte ve bir süre sonra vücut tarafından ya absorbe edilmekte ya da
bir vajinal kanama ile dışarıya atılmaktadır. Bu tür vakalarda beklemek
hastayı cerrahi bir girişimden kurtarmakta, bu sayede hem operasyona bağlı
gelişebilecek yapışıklık riski ortadan kaldırılmakta hem de tüpün alınması
gibi bir komplikasyon yaşanmamaktadır.
Bekle ve gör tedavisine alınacak hastalar çok iyi seçilmeli, hasta durumu
hakkında detaylı olarak bilgilendirilmeli ve bilinçlendirilmeli, iç
kanamaya ait belirtiler hasta ve yakınlarına iyice öğretilerek ortaya
çıkmaları durumunda hiç vakit kaybetmeden hastaneye ulaşmaları
sağlanmalıdır.
Bu tedavi grubundaki hastalar hergün ya da gün aşırı kontrollere
çağırılmalı, her seferinde ultrason ve bhCG testi ile takip edilmelidir.
bhCG değerleri düşmeye başladıktan sonra artık iç kanama ve diğer
komplikasyonların gelişme riski son derece azalmıştır. Değerler gebelik
öncesi değerlere düşene kadar bu takiplere devam edilir. Bazı durumlarda
ultrasonda tüp içerisinde gebelik ürünü görülebilir. Eğer bebeğe ait kalp
atımları saptanmıyor ise bu durumda bir cerrahi girişime gerek kalmaz.
Yukarıdaki şartlarda takip yeterli olur. Bir diğer tedavi yaklaşımı ise
kemoterapi uygulanmasıdır. Yine belirli kriterlere göre dikkatli seçilmiş
vakalarda bebek canlı bile olsa kemoterapi uygulayarak gebeliğin iç
kanamaya neden olmadan sonlandırılması mümkün olmaktadır.
Nadir şekilleri Dış gebelik nadiren tüpler dışında bölgelerde de yerleşebilir. Bazen tüp içinde yerleşen gebelik bir süre sonra düşükle sonuçlanır ve materyal karın boşluğu içine düşer. Canlılığını henüz kaybetmediği için burada yeniden yerleşir ve gelişmeyi sürdürür. Literatürde karın boşluğuna yerleşen ve miada kadar ulaşan gebelikler mevcuttur. Tüpler dışında yumurtalıklarda, rahim ağzında da dış gebelik görülebilir. Dış gebeliğin en talihsiz şekli heterotopik gebelik adı verilen durumdur. Burada aynı anda hem bir dış gebelik hem de normal rahim içi gebelik aynı anda bulunur. Ultrasonografide rahim içinde normal gelişmekte olan bir gebelik görüldüğünden ektopik çok rahat bir şekilde atlanabilir.
Ektopik gebeliğinin tehlikelerinden korunmanın en kolay yolu adet
gecikmesi olduğunda vakit kaybetmeden doktora gitmektir. Bu sayede en
erken zamanda saptanan dış gebelik kadına ve tüplere zarar vermeden tedavi
edilebilir.