Prof Dr Cezmi Akkın

Retina, vasküler yapısı bir aparey yardımıyla incelenebilen tek canlı dokudur. Yoğun vasküler ve nöroglial oluşumları nedeniyle birçok sistemik hastalıkta bulgu verir. Özellikle sistemik damarsal olaylar retinada en çok tutuluma neden olan hastalıklardır. Ayrıntılı bir gözdibi bakısı ile, kişinin sistemik hastalıkları hakkında değerli bilgiler edinmek mümkün olur.

“Sistemik hastalıklarda retina” olarak bir ders konusu seçilmesinin iki önemli nedeni vardır; a) Sistemik hastalıklara tanı koyma aşamasında retinanın incelenmesi tanıya büyük ölçüde yardımcı olabilir, b) Hastanın sistemik durumu ile ilgilenilirken bu hastalığın retinada yapabileceği değişiklikler gözardı edilirse, hastanın genel durumu düzeltilse de retinadaki patolojiler nedeniyle hastanın görme fonksiyonları eksik kalabilir. Bu yüzden özellikle koyu renkle yazılan ve retinada ayırdedici bulgu veren hastalıklar hatırlanmalı, göz konsültasyonu ile durum aydınlatılmalıdır.

Burada öncelikle sistemik hastalıklarla birlikteliği nedeni ile daha sık gördüğümüz, retina birimi olarak daha önem verdiğimiz hastalık grupları anlatılacaktır. Her bir hastalık grubu içinde koyu renkle yazılan hastalıklar, retina muayenesi ile kolayca ayırdedilebilen veya o hastalık grubu içinde daha önemli görülen antitetelerdir.

ENDOKRİN HASTALIKLAR

Endokrin hastalıklardan Cushing hastalığında hipertansif retinopati, Addison’da papillödem ve optik atrofi, hipoparatiroidide papillödem, hipotiroidide de optik atrofi görülebilir. Ama retina birimlerinde en sık rastlanan ve uğraşılan patoloji, sistemik diabetes mellitusa bağlı olarak gelişen diabetik retinopatidir. Aynı zamanda gelişmiş ülkelerde körlüklerin en başta gelen nedenlerinden biri diabetik retinopati ve bununla ilgili problemlerdir.

Diabet bir mikroanjiopatidir, dolayısıyla retinada öncelikle kapillerleri tutan ve diabetik retinopati olarak isimlendirilen patolojilere yol açar. Gklukoz metabolizmasındaki düzensizlikler kapiller duvarı oluşturan endotel hücreleri ve perisit hücrelerinden özellikle perisitleri etkiler. Glukoz düzeyi, glikolitik pathway enzimi olan hexokinazın kapasitesini aştığı zaman aldoz redüktaz enzimi yoluyla metabolize edileceği sorbitol pathway'e yönlendirilir. Glukoz "aldoz redüktaz" ile sorbitole çevrilir, bu da polyol dehidrogenaz ile yavaş yavaş metabolize edilir. Sorbitol hücre içi kompartmanları kolayca terkedemez ve özellikle perisit hücrelerinde akümüle olur. Ozmotik değişikliklerle sıvı çeken nukleuslar rüptüre olur ve normalde eşit olan endotel hücresi-perisit oranı perisitler aleyhine değişmeye başlar. Böylece kapiller duvarın destek hücresi olan perisitlerin azalması ile kollabe olmuş, içinde dolaşımın durduğu kapillerler ortaya çıkar. Bu patolojik değişiklikler dokuda iskemiye, damar duvarı değişikliklerine, sızıntı ve eksüdalara, patolojik yeni damar oluşumlarına (neovaskülarizasyon) yol açarak diabetik retinopatinin fundus görünümlerini oluştururlar.

Diabetik retinopati hastalığın yaşı ve gliseminin kontrolu ile yakından ilgilidir. Beraberinde anemisi ve sistemik hipertansiyonu da olan hastalarda retinopati daha hızlı bir gidiş gösterir. Tip I insüline bağımlı diabet de aynı şekilde daha hızlı proliferasyon gösterir. Genelde diabetik retinopatiyi tedavi kriterleri açısından üçe ayırmak ve incelemek mümkündür;

Nonproliferatif diabetik retinopati: Diabete ait fizyopatolojik değişiklikler, vasküler değişiklikler, mikroanevrizmalar, sert eksüdalar, venöz boğumlanmalar vardır. Önkoldan venöz dolaşıma floresein verilerek retina vasküler yapısının detaylı olarak aydınlatılması prensibine dayanan Fundus Floresein Anjiografi (FFA) incelemesinde damarlardan sızıntılar, iskemik retina alanları daha net bir şekilde ortaya konulur. Hastanın İç Hastalıkları Kliniği Endokrinoloji Birimiyle işbirliği içinde yakından izlenmesi gerekir.

Proliferatif diabetik retinopati (alt resim): Mevcut retina patolojilerine neovaskülarizasyon da eklenmiştir. Hipoksik retina alanlarından ortaya çıkan anjiojenik uyarılarla gelişim gösteren bu patolojik yeni damar oluşumları optik disk üzerinde veya ana damar arkı üzerinde oluşabilir. Bu patolojik damarlar frajil olup kolayca sıvı komponentleri sızdırırlar (sert eksüda ve ödem) ve kanarlar (retina veya vitreus hemorajileri). O nedenle hipoksik alanları kapatmak ve yeni damar oluşumlarını durdurmak için proliferatif diabetik retinopatide evrensel bir tedavi yöntemi olarak panretinal fotokoagulasyon yapılır. Yani laser ile makula ve optik disk dışındaki tüm retina alanları koagule edilir. Tedavi edilmeyen hastalarda, ya da bazen tedavi edildiği halde sistemik regülasyonun çok yetersiz olduğu olgularda tekrarlayan göz içi kanamaları ve traksiyonel retina dekolmanı ile görme fonksiyonu ileri derecede bozulur. Bu ileri dönem proliferatif diabetik retinopatilerde göz içi hemorajileri uzaklaştırmak ve traksiyonel retina dekolmanlarını tedavi etmek için günümüzde modern vitreoretinal cerrahinin olanakları kullanılmaktadır. Pars planadan girilerek hemoraji artıkları ile dolu vitreus alınmakta, retina yüzeyindeki membranlar temizlenmekte, traksiyonlar serbestleştirilmekte, ve endolaser fotokoagulasyon ile laser tedavisi de tamamlanarak hastaya olabildiğince yararlı bir görme sağlanmaya çalışılmaktadır.

Diabetik makulopati: Nonproliferatif veya proliferatif dönemde ortaya çıkan ve makulada sert eksüda ve ödem gelişimi ile görmenin azalması şeklindeki diabetik makulopati ayrı bir antitedir. Tip II diabetlilerde görme fonksiyonunun azalmasında başlıca etkendir. Makulayı diffüz veya fokal odaklar tarzında etkiler. Yine laser tedavisi ile sert eksüdalara yol açan damarsal patolojiler ortadan kaldırılır.

Diabetik retinopati önemi nedeniyle ayrı bir ders konusu olarak işlenmektedir. O nedenle burada sınıflama, tanı ve tedavi ile ilgili daha fazla bir ayrıntıya girilmeyecektir.

KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR

Endokardit’lerde retinada hemoraji ve eksüda, Roth spot ve papillit, Takayasu sendromunda retinal neovaskülarizasyon, Herediter telenjiektazi’de retinal hemoraji ve diskte yeni damar oluşumları ortaya çıkabilir. Ama daha sık görülen birçok kardiyovasküler hastalıkta retina da olaya karışmakta ve bulgu vermektedir. Bunların arasından ayırdedici bulgu veren iki antite; hipertansif retinopati ve retinal arter tıkanıklıkları anlatılacaktır.

Hipertansif retinopati: Sistemik arteryel basınç herhangi bir nedenle kronik olarak yükselmeye başladığında, dolaşımını regüle etmeye çalışan retinanın ilk cevabı fokal arteryel daralmalardır. Ardından gittikçe artan bir şekilde generalize arteryel solukluk ve daralma, venlerde dilatasyon, arter duvar değişiklikleri, arteriovenöz çaprazlaşma patolojileri, yumuşak eksüda ve retina hemorajileri ortaya çıkmaya başlar. Damar duvarlarının permeabilite değişiklikleri retina ödemi ve makulada radier sert eksüda birkimine (makula yıldızı) yol açar. Arteriovenöz çaprazlaşma anomalileri hipertansif retinopatinin ayırdedici bir bulgusudur. Retinal arter ve venlerin birbirini çaprazladığı yerlerde anatomik olarak ortak bir adventitia ile sarılı olması nedeniyle arter duvarındaki tüm patolojiler venleri de etkiler. Zaman içinde arter duvarı sistemik arteryel basıncın etkisiyle kalınlaşır, skleroz nedeniyle rengi matlaşır (bakır tel görünümü), durum ilerlediğinde skleroze arterin içindeki kan sütunu görünmez hale gelebilir (gümüş tel görünümü). Bu gelişim boyunca vene bası ile çaprazlaşma yerlerinde sirkülasyonu bozar, venin her iki ucu da iğ görünümünü alır, yönü değişir (Gunn ve Salus bulguları). Arterdeki patolojilere ikincil olarak gelişen bu dolaşım bozukluğu santral retinal ven tıkanıklığı veya ven dal tıkanıklıklarına yol açabilir. Retinanın santral veni tıkandığında, klasik olarak tüm retina fırça ile boyanmış gibi hemorajili bir görünüm alır. Aynı tıkanıklık santral retinal venin bir dalında olursa ven dal tıkanıklığı adını alır (alt resim). Terminal dönemde bu bulgulara ek olarak papilla ödemi de gelişir.

Retinal arter tıkanıklıkları: Bir kardiyak hastalığa veya okluziv vasküler hastalıklara bağlı emboli veya trombüs ile santral retinal arter veya dallarında tıkanıklık meydana gelebilir. Hastanın o gözünde görmesi aniden kaybolur. Tüm retinadaki iskemik infarkta bağlı olarak sinir lifleri tabakasındaki nöronal şişme, fundusa pembe-beyaz bir görüntü verir. Dolaşımını korikapillaristen sağlayan fovea ise kırmızı olarak kalır. Bu beyazımtrak retina üzerinde foveanın kırmızı reflesi Japon bayrağı (veya cherry-red spot) olarak adlandırılır ve santral retinal arter tıkanıklığının tipik bulgusudur. Duran dolaşım nedeniyle arterler içinde kesik kesik kan sütunları görülebilir. Embolinin büyüklüğüne göre sadece arter dallarından biri de tıkanmış olabilir. Bu durumda tutulan bölgeye göre hastanın görme alanı kayıpları olur. Muayenede tıkanan dalın sorumluluk alanında keskin kenarlı solukluk göze çarpar.

Santral retinal arter tıkanıklığı oftalmolojinin en acil konularından biridir. Fotoreseptör hücreleri iskemiye ancak 90 dakika dayanabildiğinden en kısa sürede tedaviye başlanmalıdır. Tedavide amaç emboliyi daha perifere atmaya çalışmaktır. Bu nedenle vazodilatatör ilaçlar, okuler masaj ve ön kamara parasentezi ile göz içi basıncını düşürmek gerekir.

HEMATOLOJİK HASTALIKLAR

Anemiler, Multiple myeloma, Polisitemi vera, Trombositopeni, Leukemia, Sickle cell anemia gibi hematolojik hastalıklarda retina kolayca etkilenmekte ve mum alevi tarzında retina hemorajileri, retina ödemi, venöz dilatasyon, papillödem, eksüdalar, damarlarda tortuozite artışı, Roth spot, periferik retina neovaskülarizasyonu gibi bulgular ortaya çıkmaktadır.

Hematolojik hastalıklarda retinada Roth spot adı verilen kolayca tanınabilecek bir bulgu ortaya çıkabilir. Ortası beyaz veya kirli sarı, etrafı hemorajinin oluşturduğu kırmızı bir odak olarak tanımlanabilecek olan bu Roth lekeleri, en sık ağır anemiler, lösemiler, ve subakut bakteryel endokarditte rastlanır.

Orak hücreli anemi de retinada dolaşımın daha yavaşladığı periferik alanlarında eritrositlerin damar içinden geçemeyip yer yer tıkanıklıklara, ardından beslenmeyen hipoksik retina alanlarına, ve buna cevap olarak da retinal neovaskülarizasyonlarına yol açan bir hematolojik hastalıktır. Zamanında yapılacak laser tedavisi hastanın görme fonksiyonunu koruma açısından etkin bir tedavidir.

TRAVMALAR

Vücudun ve göğüs boşluğunun sıkışması şeklindeki travmalar, valsalva manevrası gibi zorlanmalarla ortaya çıkar. Purtscher’s retinopati dediğimiz, böyle bir yaralanma ile ani venöz basınç artışının sonucunda kalıcı görme bozukluğuna neden olan iskemik bir retinopati halidir. Optik disk etrafında yoğun yumuşak eksüda, ve optik diskte geç solukluk ile karakterizedir. O nedenle yoğun vücut travması nedeniyle acil servis veya cerrahi kliniklerinde yatmakta olan hastaların fundus muayenesi yapılmasında yarar vardır. Yine künt travma ile fotoreseptör tabakası kontüzyonunun yarattığı makuladaki geniş solukluk ve ödem haline Berlin ödemi adı verilir. Künt travmanın yol açabileceği retina yırtıkları ve kanamaları gibi durumların etyolojiye yönelik ayırdedici görüntüsü olmadığından sözü edilmemiştir.

DERİ VE MÜKÖZ MEMBRAN HASTALIKLARI

Behçet hastalığı’nın major bulgularından biri göz tutulumu olup, daha sık saptanan göz bulgusu rekürren ön üveittir (bazen hipopiyonlu). Genetik bir predispozisyon (HLA-B51) ve tetikleyici bir olayla (Herpes enfeksiyonu ?) ortaya çıktığı savunulan otoimmun bir multisistem hastalığı, bir vaskülit olarak kabul edilir. Retinada da kılıflanmış damarlarıyla, hemorajileriyle bu vasküliti görmek mümkün olabilir.

Angioid streak ise kelime anlamı damar benzeri çatlak olup, retina pigment epiteli ile koroid arasında yer alan ve Bruch membranı denilen ince fibröz tabakadaki çatlakların oluşturduğu tipik görünümdür. Optik diskten çıkan ve birçok yöne doğru radier olarak uzanan, retina damarları gibi görünen, ekvatora doğru aniden sonlanan çizgilerdir. Sıklıkla Ehlers-Danlos sendromu, Pseudoxantoma elasticum, ve Paget hastalığında görülür.

FAKOMATOZLAR

Fakomatozlar, santral sinir sistemi-deri-ve gözü birlikte tutan herediter hastalıklardır. Klasikleşmiş fakomatozlardan Angiomatosis retina’da (von Hippel Lindau hastalığı) optik disk üzeri veya periferik retinada anjiom, Encephalotrigeminal angiomatosiste (Sturge Weber sendromu) koroidal hemanjiom, Neurofibromatosiste (von Recklinghausen hastalığı) glioma, Tuberous sclerosiste (Bourneville hastalığı) arka kutupta astrositlerden köken alan ve beyaz dut gibi görüntüsü ile benign bir tümör olan astrositoma saptanır. Von-Hippel Lindau hastalığındaki periferik retina benign vasküler tümörü sızıntı ve göz içi kanama riski nedeniyle laser fotokoagulasyon ile tedavi edilir. Diğerlerinde göz açısından etkili bir tedavi yöntemi olmamasına rağmen tanı koymak önemlidir. Zira benzeri patolojiler santral sinir sisteminin herhangi bir yerinde de mevcut olabilir. Saptayıp gereken önlemi almak gerekir.

SİSTEMİK VİRAL HASTALIKLAR

Erişkinlerdeki birçok viral hastalıkta, veya çocukluk çağı viral hastalıklarında retinada da nonspesifik bulgular ortaya çıkabilir. Burada özellikle AİDS nedeniyle gündemde olan sitomegalovirüs retinitinden söz edilecektir.

Sitomegalovirüs (CMV) enfeksiyonu, immünolojik olarak düşkün hastalarda hematojen yolla retinaya ulaşıp tam kat nekrotizan retinite yolaçan bir hastalıktır. Başlangıçtaki yumuşak eksüda görünümü haftalar içinde yayılarak tüm retinayı tutar. Asıl önemi, AIDS hastalarında yumuşak eksüdalarla birlikte en sık retina bulgusuna neden olmasıdır. Otopsi gözlerinde AIDS’li hastalarda % 35 CMV enfeksiyonuna bağlı retinit saptanmaktadır.

SİSTEMİK PROTOZOA ENFEKSİYONLARI

Protozoa enfeksiyonlarında malarya, aslında retinada hastalığa özel bir bulgu vermez. Ama son yıllarda birçok sistemik kollajen doku hastalığının tedavisinde antimalaryal ilaçlar (klorokin ve hidroksiklorokin) kullanılmaktadır. Bu ilaçların melanine olan affinitesi ve birikici özelliğinden ötürü retina pigment epitelinde kendine özgü renk değişikliğine yol açmaktadır (Klorokin retinopatisi - Bull’s eye). Makulada içiçe geçmiş halka şeklindeki bu pigment değişiklikleri ve görme bozukluğu, erken farkedilip ilaç kesildiğinde reversibldir. O nedenle sistemik kollajen doku hastalıkları nedeniyle antimalaryal ilaç kullanan hastalar 6 aylık aralarla göz kliniği tarafından kontrol edilmeli, makula fonksiyonları ve görme alanında patolojiler ortaya çıkmaya başladığında ilacın alternatiflerine dönülmelidir.

Aynı gruptan toxoplazma korioretiniti, konjenital ya da akkiz ortaya çıkabilen bir hastalıktır. Toxoplazma gondii enfestasyonu intrauterin hayatta olursa bebekte 3C bulgusu (Chorioretinit, Cerebral calcification, ve Convulsion) verebilir. Akkiz toxoplazma üveiti ve korioretiniti, yeterince pişmemiş etlerle bulaşabilen (ara konağı kedi, köpek) ve fast-food tipi beslenme alışkanlıklarının artışıyla son yıllarda insidansı artan, genç ve sağlıklı bireyleri tutan bir hastalıktır.

SİSTEMİK CESTODE VE NEMATODE ENFEKSİYONLARI

Toxocariasis ise kedi-köpek gibi evcil hayvanların arakonaklık ettiği Toxocara canis enfeksiyonudur. Ortalama 7 yaş civarında daha çok erkek çocukları tutar, makuladaki granülom ve skar dokusu tanı konduğunda gelişimini tamamlamış olup tedavi yapılacak durumda değildir. Önemi, lökokori ayırıcı tanısında retinoblastomla karışabilmesidir.

KROMOZOM HASTALIKLARI

Kromozom hastalıklarında retinada görülen önemli bulgulardan biri kolobom’dur. Gözün embriyolojisinde 4 haftalık fötus evresinde, gözü oluşturmak üzere ön beyinden çıkıntı yapan optik vezikül, gözün küresel bir yapıya dönüşmesi için kendi içine çökerek alt nazal hat boyunca birleşir. Bu kapanma (birleşme) defektleri kolobom olarak bilinir. Durumun ağırlığına göre retina, makula, optik sinir, koroid, lens, iris, kapak kolobomu izole olarak veya birkaçı bir arada ortaya çıkabilir.

METABOLİK HASTALIKLAR

Albinizmde hastayı tanımak için fundus muayenesi gerekmez. Saçı, kaş ve kirpikleri beyaz, irisi açık renk olan bu hastalarda tirozinaz enzim defektine bağlı olarak pigment yapımı bozulmuştur. Gözün en çok pigment bulunduran dokularından iris de o nedenle açık renktedir ve hastaların ışıktan rahatsızlıkları belirgindir. Retinada da pigment epiteli çok ince ve pigmentsiz olduğundan tüm koroid yapıları ve damarları görünür durumdadır. Çoğunlukla makula hipoplazik olup elektrofizyolojik değişiklikler (örneğin VEP bozukluğu) vardır.

Konjenital lipidoz hastalığında ise lipid metabolizması bozukluğuna bağlı olarak tüm retina damarları sütle dolu gibi bir görüntü ortaya çıkar ki buna lipemi retinalis adı verilmektedir. Ayni duruma lipid ve kolestrolü çok yüksek diabet hastalarında da bazen rastlanır.

Pigmenter retinopati (Retinitis Pigmentosa), tek başına veya birçok konjenital sendromun bir bulgusu olarak ortaya çıkabilen, retinada rod hücrelerinin kronik progresif dejeneresansı ile seyreden bir hastalıktır. Periferik retinada yaygın pigmentasyon gözlenir. Hastalığın fizyopatolojisine uygun olarak periferik görmeleri kaybolur. Gün ışığında kon hücrelerinin fonksiyonuna devam etmesi nedeniyle normale yakın bir görme fonksiyonu var iken, alacakaranlık ve karanlık şartlarında görme tümüyle kaybolur. Bu nedenle halk arasında gece körlüğü (tavuk karası) olarak bilinir. Tedavisi yoktur.

DİĞERLERİ
Burada herhangi bir hastalık grubuna girmeyen, ama oftalmoljik açıdan önemli üç antiteden söz edilecektir; prematur bebeklerde ortaya çıkan prematür retinopatisi (ROP), KİBAS bulgusu olarak papilla ödemi, ve genellikle yaşlılıkta ortaya çıkan ve görmeyi ciddi biçimde etkileyen yaşa bağlı bakula dejeneresansı.

Prematüre retinopatisi: İntrauterin hayatta retinanın damarsal yapısının gelişimi optik sinirden perifere doğrudur. Doğumdan 2 hafta önce nazal yarıda retina damarlanması tamamlandığı halde, temporal yarıda damarlanma henüz bitmemiştir ve doğum sonrası 1-2 haftada ancak gelişimini tamamlar. Erken ve düşük doğum kilosu ile doğan bebekte bu yüzden temporal retina yarısının gelişimi henüz çok eksiktir. Hastaya sistemik durumu nedeniyle yüksek konsantrasyonda oksijen tedavisi de verilirse, oksijenin vazokonstrüktör etkisiyle temporal yarı retina damarları ileri derecede etkilenir ve hastaların bir kısmında yenidoğan retinopatisi (Retinopathy of Prematurity = ROP) denen hastalığa neden olur. Temporal retinada neovaskülarizasyon, fibrozis, parsiyel ve total retina dekolmanı şeklinde gelişen hastalıkta erken tanı önemlidir. Hastalığın başında yapılacak kriyo veya laser tedavisi kötü gidişi durdurabilir. O halde prematür bebeklerin, ilk 10 hafta içinde göz kliniği tarafından görülmesi son derece önem taşımaktadır.

Papilla ödemi ise kafa içi yer kaplayan oluşumlarda BOS sıvısı basıncının artmasıyla ortaya çıkan bir patolojidir. Optik sinirde aksonal akımın durması sonucu optik disk ödemli ve şiş bir görüntü verir, sınırları silinmiştir. Çoğu kişide normalde var olan optik disk venöz pulzasyonu kaybolur. İleri derecede şiş ve ödemli optik disk görünümüne rağmen görme fonksiyonu bozulmamıştır. Bazen orbita içi ya da vasküler başka nedenlerle de papilla ödemi görülebilirse de ayırıcı tanıda mutlaka önce intrakranial bir tümör ekarte edilmelidir. Özellikle arka fossa tümörleri papilla ödemine daha çabuk yol açar.

Yaşa bağlı makula dejeneresansı: Batı dünyasında diabetik retinopatiyle birlikte en sık körlük nedenlerinden biri olan yaşa bağlı makula dejeneresansı (senil makula dejeneresansı, SMD), yaşla makulada, retina pigment epitelinde biriken hücre artıklarının birleşerek oluşturduğu drusen, retina pigment epitel atrofi ve hipertrofileri, koriokapillaristen gelişen yeni damar oluşumu ve makula bölgesinde subretinal neovasküler membran ile karakterli bir hastalıktır (sol alt resim, floresein anjiografik görüntü). Zamanla skatrize olur (sağ alt resim). Santral görmeyi ileri derecede bozar, periferik görme nispeten sağlam kalır. Hastanın özellikle okuma ve kişileri tanıma şeklindeki detay görme fonksiyonu bozulur. Kesin tedavisi olmamakla birlikte bazı laser tedavi uygulamaları hastaların bir kısmında yararlı olabilir.