Prof Dr Mahmut Kaşkaloğlu

Retina dekolmanında neurosensory retina retina pigment epitelinden subretinal sıvı (SRS) ile ayrılmıştır. Retina dekolmanı üç tipe ayrılabilir: Regmatogenöz (yırtıklı), Traksiyonel, Eksudatif retina dekolmanı

REGMATOGENÖZ RETİNA DEKOLMANI

Regmatogenöz (yırtıklı) retina dekolmanı her yıl nüfusun 10.000 de 1’inde görülen ender sayılabilecek bir hastalıktır ancak tedavi edilmediğinde sıklıkla körlükle sonuçlandığından çok önemlidir. Olguların %10-15 inde bilateraldir. Regmatogenöz retina dekolmanı miyoplarda daha sık ortaya çıkar. Çocuklarda en sık neden travmadır.

ETYOLOJİ

Regmatogenöz retina dekolmanında SRS subretinal boşluğa neurosensory retinadaki tam kat bir defektten (retinal yırtık, delik) geçerek ulaşır. Retina yırtık ve delikleri vitreus traksiyonu ve retinada mevcut bir zayıflık sonucu oluşurlar. Bu faktörler delik ve yırtık oluşmasında farklı roller oynarlar. Örneğin at nalı şeklinde bir yırtık genellikle vitreus traksiyonu sonucu oluşurken küçük yuvarlak deliklerin nedeni genellikle retinadaki zayıflıktır. Retinadaki defektin üstündeki vitreusun subretinal boşluğa geçebilmesi için likefiye olması gereklidir.

PATOGENEZ

Vitreoretinal traksiyon: Yaşla birlikte vitreus jelinde sıvılaşma (likefaksiyon) başlar ve vitreus içinde sıvı gölcükleri oluşur. Bu sıvı vitreusun arka yüzünde bir delikten aniden vitreus ile retinanın arasına dolar ve solid jel aşağı çöker. Bu tabloya akut posterior vitreus dekolmanı (PVD) denir. PVD fizyolojik bir olaydır ve hemen herkeste görülür. PVD olgularının çoğunda hiçbir komplikasyon görülmez. Ancak vitreus ve retina arasında kuvvetli bir yapışıklık varsa vitreus çökerken retinada yırtık oluşabilir.

Predispozan periferik retina dejeneresansları: Retina yırtık ve deliklerinin % 60’ı periferik retina dejeneresansı alanlarında oluşurlar. Retina yırtıklarına neden olabilen periferik retina dejeneresanslarının başında Lattice ve Salyangoz izi adlı dejeneresanslar gelir.

Miyopi: Genel populasyonun % 10’unun miyop olmasına karşın retina dekolmanı hastalarının % 40’ı miyoptur. Miyopları retina dekolmanına predispoze kılan faktörler:

1. Lattice dejeneresansı: -3 diyoptri üstündeki miyoplarda daha sıktır.

2. Diffüz korioretinal atrofi yüksek miyoplarda küçük deliklere neden olabilir.

3. PVD miyoplarda daha sıktır.

Afaki: İntrakapsüler katarakt ekstraksiyonu yapılan hastalarda retina dekolmanı % 2 civarındadır. Ancak komplikasyonsuz ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu (ki günümüzde tercih edilen yöntemdir) yapılan hastalarda bu insidans çok daha azdır.

Travma:Travma retina dekolmanı hastalarının % 10’undan sorumludur. Çocuklarda özellikle erkek çocuklarda en sık neden travmadır. Burada söz konusu travma künt veya perforan göz yaralanmalarıdır.

PROFLAKSİ

Retina dekolmanı tedavi edilmediği zaman çok defa körlükle sonuçlanır, ayrıca retina dekolmanına predispoze kılan birçok faktörü bildiğimize göre profilaksisi oldukça önemlidir. Retinada mevcut tam kat bir delik veya yırtık hastayı retina dekolmanı tehdidiyle karşı karşıya bırakır, ancak retinada delik veya yırtık normal popülasyonun % 5’inde mevcuttur. Periferik retina dejeneresansları daha da sıktır. Bu kadar geniş bir popülasyonda profilaksi yapmak mümkün olmadığından bazı kriterler öne sürülmektedir. Yaklaşımlar fark göstermesine karşın genellikle aşağıdaki kriterleri kabul edebiliriz:

* Tüm semptomatik yırtık ve delikler (semptom=fotopsi)

* Bir gözünde retina dekolmanı olan hastanın diğer gözünde yırtık, delik veya predispozan periferik retina dejeneresansı

* Katarakt ameliyatı olmuş veya olacak hastanın veya yüksek miyop bir hastanın gözünde yırtık, delik veya predispozan periferik retina dejeneresansı

* Dev yırtıklı retina dekolmanı olan hastanın diğer gözü

* Marfan, Stickler, Ehler-Danlos sendromları

* Perforan göz yaralanmaları

Profilakside amaç tehlike arzeden alanda steril bir korioretinit oluşturarak orada retina ile koroid arasında sağlam bir adezyon sağlamaktır. Bu amaçla kriopeksi (eksi 80° C ye kadar dondurmak) veya laser fotokoagülasyon yapılır.

SEMPTOMLAR

Retina dekolmanı olan hastaların % 60’ında ilk belirti akut PVD’ye bağlı ışık çakmaları ve vitreusta yüzen cisimlerdir. Bir süre sonra dekole olan kadrandan rölatif görme alanı defekti ortaya çıkar ve bu görme alanı defekti ilerleyerek santral görmeyi içine alabilir.

BULGULAR

Pupilla: Yaygın retina dekolmanı olan gözlerde rölatif afferent pupiller defekt vardır.

Göz içi basıncı: Retina dekolmanı olan gözde göz içi basıncı sağlam göze göre ortalama 5 mmHg düşüktür.

Ön kamara : Hafif ön üveit oldukça sık görülür.

Retina: Dekole olmuş retina konveks, kabarık, opaklaşmış olup göz hareketleriyle serbestçe dalgalanır. Retinadaki kan damarları oldukça koyu görünürler. Retinada yırtık veya delik mevcuttur.

Vitreus: PVD her olguda mevcuttur.

PROGNOZ

Retina dekolmanı başarıyla tedavi edimezse büyük bir çoğunluğunda retina total dekole olur ve sonunda katarakt, üveit, hipotoni ve fitizis bulbi ve körlük ortaya çıkar. Küçük bir azınlıkta (özellikle inferior dekolmanlarda) yıllarca ilerlemeden kalabilir. Çok daha ender olarak küçük retina dekolmanları spontan olarak yatışabilirler.

Başarıyla tedavi edilen olgularda santral görmeyi etkileyen en önemli faktör makula tutulmasının süresidir. Makulanın tutulmadığı olgularda hastalar genellikle preoperatif görmelerini korurlar. Makula iki aydan az tutulmuşsa prognoz iyidir. Makula daha uzun süre dekole olmuşsa santral görme prognozu iyi değildir. Ancak bu hastalar periferik görmelerini kazanacakları için yine de ameliyat edilmelidirler.

Uygun tekniklerle retina dekolmanı olgularının % 90’ında anatomik şifa elde edilebilir.

TEDAVİ

Regmatogenöz retina dekolmanı cerrahi olarak tedavi edilir. Cerrahide amaçlar yırtık veya deliği kapatmak, vitreoretinal traksiyonu gidermek ve retina ile koroid arasında yapışıklık sağlamaktır.

Konvansiyonel ameliyat teknikleri:

Lokal plompaj: Skleraya yırtık üzerine yırtığı kapatmak ve bölgede traksiyonu gidermek amacıyla yerleştirilen silikon sünger.

Serklaj: Gözün hacmini azaltarak vitroretinal traksiyonu gidermek amacıyla göz çevresine yerleţtirilen silikon bant.

Kriopeksi (Krioterapi): Yırtık alanına uygulanan dondurma işleminde amaç oluşacak korioretinit sonucu yırtığın tamamen kapanmasıdır.

Subretinal sıvının drenajı: Skleradan açılan bir delikten subretinal sıvının boşaltılmasıdır. Lokalizasyon zorluğu olan olgular, immobil retina, eski retina dekolmanı durumlarında yapılır.

İntravitreal hava, gaz veya dengeli tuz solüsyonu (BSS) enjeksiyonu: En sık göz küresini yeniden oluşturmak ve subretinal sıvı drenajı sonucu ortaya çıkan hipotoniyi önlemek amacıyla yapılır.

Yukarıdaki tekniklerin tümünü her olguda uygulamak gerekmemektedir. Tek yırtıklı veya yırtıkların 1 saat kadranında lokalize olduğu olgularda yırtık üzerine kriopeksi yapmak ve lokal plompaj yeterli olup olguların çoğu bu gruba girer.

Retina dekolmanında son yıllarda geliştirilen iki yeni yöntem vardır:

Skleral balon: Yırtık veya yırtıklar tek saat kadranına lokalize ise ve retina mobilse, konjonktiva ve tenonda açılan bir delikten özel bir kateter yırtık üzerine yerleştirilir ve serum fizyolojikle şişirilir. Subretinal sıvı genellikle 24 saat içinde rezorbe olur. Bu işlemden önce yırtık üzerine kriopeksi veya yatışmadan sonra laser fotokoagülasyon yapılabilir. Balon uygulaması lokal anesteziyle yapılabilir ve bu yöntemle elde edilen sonuçlar konvansiyonel cerrahiyle aynıdır.

Pnömatik retinopeksi: Üst yarıda yırtıklı dekolmanlarda göz içine SF6 gazı verilir. Bu gaz gözün içinde genişler ve yırtığa içeriden bası yaparak subretinal sıvının rezorbsiyonunu sağlar. Daha sonra laser fotokoagülasyon yapılır.

TRAKSİYONEL RETİNA DEKOLMANI

Traksiyonel retina dekolmanı neurosensory retinanın retina pigment epitelinden avasküler veya fibrotik vitreus membranları tarafından çekilerek ayrılmasıyla oluşur. Retinada delik veya yırtık yoktur ancak bazen traksiyonel retina dekolmanı ile birlikte regmatogenöz retina dekolmanı da bulunabilir. Traksiyonel retina dekolmanının en sık iki nedeni proliferatif retina dekolmanı ve perforan göz yaralanmalarıdır.

Klinik özellikler: Semptomlar regmatogenöz retina dekolmanına benzer ancak ışık çakması ve yüzen cisimcik şikayeti daha azdır.

Bulgular: Dekole retina hareketsiz, düzgün ve konkavdır. Ender olarak ora serrataya kadar uzanır. Aylarca hatta yıllarca sabit kalabilmesine karşın demarkasyon hatları oluşmaz.

Tedavi: Çok defa makula tutulmadıkça traksiyonal retina dekolmanını tedavi etmek gerekmez. Tedavi cerrahi olup vitrektomi teknikleri kullanılır.

EKSUDATİF RETİNA DEKOLMANI

Eksudatif retina dekolmanı, regmatogenöz retina dekolmanı ve traksiyonel retina dekolmanından daha ender görülür. Bu hastalıkta neden subretinal rahatsızlıklar sonucu retina pigment epitelinin zarar görmesi ve koroidden köken alan sıvının subretinal boşluğa toplanmasıdır.

Eksudatif retina dekolmanı nedenleri arasında koroid tümörleri (malign melanoma, koroid hemanjiomu), oküler iltihaplar (Harada hastalığı, posterior skleritis), santral seröz retinopati, retina dekolmanı ameliyatı, panretinal fotokoagülasyon, böbrek yetmezliği, gebelik toksemisi sayılabilir.

Semptomlar: Fotopsi vitreoretinal traksiyon olmadığından yoktur. Yüzen cisimcikler ender olarak görülebilir. Görme alanı defekti yoktur.

Bulgular: Retinada yırtık ve delik yoktur. Retina konveks ve çok kabarıktır. Subretinal sıvı yerçekimine göre hareket eder (patognomonik).

Tedavi: Nedene yöneliktir. Ender olarak fotokoagülasyon yapılır.