Yardımcı üreme teknikleri kadın vücudunda üretilen yumurta hücrelerinin vücut dışına alınarak erkeğin spermi ile laboratuvar ortamında döllenmesi ve elde edilen embriyonun kadın rahmi içine geriverilmesi ilkesine dayanır.
Tüp bebek ve mikroenjeksiyon arasındaki tek fark döllenme şekli olup tüp
bebek yönteminde spermler ve yumurtalar biraraya konularak döllenmenin
kendiliğinden olması beklenirken mikroenjeksiyon yönteminde her bir
yumurtanın içine tek bir sperm mikroskopik kataterler ile enjekte edilir.
TEDAVİNİN AŞAMALARI
GÖRÜŞME
İlk görüşmede IVF doktorunuz sizfen detaylı bir sağlık öyküsü alır, daha
önce yapılmış tüm tetkik ve tedavilerinizi inceler. Gerekli gördüğü
taktirde ek tetkikler isteyebilir, genetik ya da başka bölümlerden
konsültasyon isteyebilir. Daha sonra bazal bir ultrason incelemesiyle
rahim ve yumurtalıkların durumu hakkında bilgi sahibi olur. Bu inceleme
sonunda herhangi bir patoloji saptanırsa buna yönelik tedaviye öncelik
verilir. Problemin nedeni anlaşıldıktan sonra doktorunuz tedavinizin
planını çizer ve YÜT programına alınıp alınmayacağınıza karar verir.
HORMONLARIN BASKILANMASI
IVF programında ilk hedef yeterli sayıda döllenme yeteneğine sahip yumurta
hücresi elde edebilmek. Bu hedefe ulaşmak ve kontrolü ele alabilmak için
vücudun kendi ürettiği hormonların zamansız ve düzensiz etkilerinin
ortadan kaldırılması gerekir. Bu amaçla hormonları baskılayıcı ilaçlar
kullanılır. GnRH analogları adı verilen ve enjeksiyon ya da burun spreyi
olarak kullanılan bu ilaçlar değişik protokollere göre uygulanabilir.
KISA PROTOKOL
GnRHa uygulamasına adet kanamasının ilk günü başlanıp tedavi sonuna kadar
(çatlatma iğnesinin yapıldığı gün) devam edilir.
ULTRA KISA PROTOKOL
Adet kanamasının ilk günü GnRHa başlanır ve üç gün verildikten sonra
kesilir. Tedaviye hMG ya da FSH ile devam edilir.
UZUN PROTOKOL
GnRHa uygulamasına bir önceki döneminin yirmibirinci günü başlanır. Takip
eden adet kanamasının üçüncü gününde baskılanmanın olup olmadığı yapılacak
olan kan testi ile anlaşılır. Kan östrojen düzeyi azalmış ise baskılanma
sağlanmış demektir. Bu durumda uyarı tedavisine başlanır ancak GnRHa
uygulaması sona erdirilmez. Çatlatma iğnesinin yapılacağı güne kadar devam
edilir.
Hangi protokolün size uygun olacağına karar verilir. Planlanan protokol,
hangi ilacı ne zaman ve nasıl alacağınız size anlatılır ve yazılı yazılı
belge olarak size verilir.
YUMURTALIKLARIN UYARILMASI
Tüm protokollerde adet kanamasının ikinci ya da üçüncü gününde temel
ultrason incelemesi ve kanda östrojen tayini yapılır ve kullanılacak ilaç
dozuna karar verilir. Uyarı tedavisi başladıktan sonra hasta belirli
aralıklarla kontrole çağrılır. Bu kontrollerde vajinal ultrasonografi
yapılarak gelerek gelişen folliküllerin sayısı ve büyüklüğü kontrol edilir.
Zaman zaman yumurtalıkların durumuna göre kanda östrojen incelemesine
gerek duyulabilir.
Tedavide amaç mümkün olduğunca fazla sayıda 16-20 mm çaplı follikül elde
etmektir. Takipler esnasında kan östrojen düzeyleri kontrol edilerek ilaç
dozu ayarlaması yapılabilir. Hedef 14 mm’den büyük follikül başına 200
pg/ml östrojen düzeyine ulaşmaktır. Folliküller yeterli büyüklüğe
ulaştığında son olgunlaşnayı sağlamak için 5.000 -10.000 ünite human
chorionic gonadotropin (hCG) enjeksiyonu yapılır. Tedavinin süresi
değişken olmakla birlikte ortalama 10.4 # 1.7 gündür. Çatlatma iğnesinden
32-36 saat sonra yumurta toplama işlemi yapılır.
Ultrason takipleri sırasında değerlendirilen bir diğer faktör de rahimin
içini döşeyen ve endometrium adı verilen tabakanın yapısı ve kalınlığıdır.
Gebelik oluştuğunda endometriuma yerleşeceğinden bunun yapısı son derece
önemlidir. hCG gününde endometrium 6 mm veya daha ince olduğunda gebelik
şansı azalmaktadır. Kendi uygulamalarımızda bu tür hastalardaki klinik
gebelik oranı %11.8’dir. Endometrial kalınlığın 14 mm’den fazla olması da
olumsuz etki yaratmakta ve gebelik elde edilse bile düşük olma olasılığı
artmaktadır.
YUMURTA TOPLAMA
OPU vajinal ultraonografi ile oldukça kolay ve konforlu bir şekilde
gerçekleşmektedir. Hasta jinekolojik muayene pozisyonunda yatar ve üzeri
steril örtüler ile örtüldükten ve vajina temizliği yapıldıktan sonra lokal
anestezi vajinaya uygulanır ve ardından vajinal ultrosonsgrafiye başlanır.
Vajinal uktrosonografi probu üzerinde bulunan, kılavuz içinde geçirilen
bir iğne ile overlere ulaşılır. Her bir follikül çine girilerek içeriği
özel bir aspiratör yardımı ile boşaltılır. Alınan sıvı hemen labarotuara
yollanarak yumurta içirip içermediği mikroskop altında incelenir, eğer
yumurta hücresi varsa ayrılır. Eğer follikülden yumurta elde edilemez ise
aynı iğne içinden özel sıvı verilerek follikül boşluğu yıkanır ve içinde
kalmış olabilecek yumurta alınmaya çalışılır. Bu şekilde tüm folliküller
aspire edilinceye kadar işleme devam edilir. Her iki yumurtanın aspire
edilmesi yaklaşık 15-30 dakika sürer. Işlem sonrası hasta dinlenme odasına
alınarak bir süre istirahat etmesi sağlanır.
Lokal anesteziyi tolere edemeyen, ya da yumurtalıkların ve/veya
folliküllerin özel durumu nedeni ile işlemin teknik olarak zor geçeceği
düşünülen vakalarda genel anestezi tercih edilebilir. Bazen follikül
sayısı fazla olmasına karşın içlerinde yumurta hücresi çıkmaz. Boş
follikül sendromu adı verilen bu durumun en önemli nedenlerinde biri
hatanın hCG yaptırmak ve 24 saat sonra OPU işlemini diğer yumurtalıkta
tekrarlamaktır.
OPU işlemi sırasında aspire edilen follikül içeriği hemen labaratuara
gönderilir. Özel bir mikroskop ile incelenen bu sıvının içinde bulunan
yumurta kültür sıvısının içine konarak inkübatöre kaldırılır. İnkübatör,
sıcaklığı 37 C, karbondioksit oranını da %5-6 düzeyinde sabit tutar. Olgun
yumurta hücreleri 4-6 saat sonra döllenme için hazır hale gelmektedir. KOH
sonrası çapı 18-22 mm arasında olan folliküllerin yaklaşık %80’inden
döllenmeye uygun yumurta elde edilebilmektedir.
FERTİLİZASYON (Döllenme)
Kadından oositlerin (yumurta) toplandığı esnada erkek de sperm verir.
Sperm alınması için en ideal yöntem mastürbasyondur. Menisinde canlı sperm
bulunmayan kişilerde ise cerrahi olarak sperm alınır. Elde edilen meni
özel bir kap içersine alınır ve likefiye olması(sıvılaşması) belklenir.
Likefiye olan meni , sperm sayısı, hareketliliği ve şekli yönünden
incelenir.
Tüp bebek planlanan hastalarda en önemli kriter hareketli sperm sayısıdır.
Incelenen sperm döllenme için hazırlanır. Sperm hazırlanmaı iki nedenden
dolayı önemlidir. Bunkardan birincisi menide bulunan yabancı proteinleri,
temizlemek, ilncisi ise bazı reaksiyonları tetikleyerek spermin hiperakif
olmasını sağlamaktır.
Yumurta kültürü ve sperm hazırlanması tamamlandıktan sonra fertilizasyon
işlemine geçilir. Spermler ile yumurtalar bir arada bırakılırlar. Her bir
yumurta hücresi için 20.000 sperm kullanılır. Sperm parametrelerinin bozuk
olduğu durumlarda bu sayı arttırılabilir. Erkek faktörü varlığında veya
nedeni açıklanamamış infertilite olgularında mikroenjeksiyon (ICSI) tercih
edilmelidir. Işlemden 16-18 saat sonra döllenme olup olmadığı kontrol
edilir. Döllenmiş yumurtada tek olan hücre sayısı ikiye çıkmıştır.
Döllenmiş yumurtalar tekrar kültür ortamına konur ve ileri aşamalara
ulaşmalaları beklenir. Uygun aşamaya gelindiğinde embriyolardan kaliteli
olanlarından belirli sayıda alınarak kadının rahmi içine transfer edilir.
EMBRİYO TRANSFERİ
Embriyolar iki hücreli aşamadan blastokist aşamasına kadar herhangi bir
dönemde transfer edilebilmekle beraber, en sık tercih edilen transfer
zamanı 4-8 hücreli aşamadır. Embriyolar bu aşamaya genellikle iki yada
üçüncü günde ulaşmaktadırlar. Embriyo transferi iki-altıncı günler
arasında yapılabilir.
Yardımcı üreme tekniklerinde transfer edilen embriyo sayısı ile klinik
gebelik oranları arasında direkt bir ilişki mevcuttur. En iyi klinik
sonuçlar 2-4 embriyonun transfer edilmesiyle alınmaktadır. İkiden fazla
sayıda embriyo transfer edildiğinde çoğul gebelik oranları oldukça
yükselmektedir; ancak bu risk artan kadın yaşı ile birlikte azalmaktadır.
Çoğu gebeliklerin koplikasyon oranlarının yüksek olması ve erken doğum
gibi nedenler ile maliyetin artması nedeniyle pekçok ülkede transfer
edilen embriyo sayısının kısıtlanması yoluna gidilmektedir. İkiden fazla
sayıda embriyo ancak 37 yaşından büyük ve daha önceki IVF/ICSI
denemelerinin başarısız olduğu hastalarda yapılmaktadır. Günümüzde 35
yaşından genç her hasta sadece bir tane blastokist transfer edilmesi
önerilmektedir.embriyo transferi yapılırken hasta jinekolojik muayene
pozisyonunda yatırılır. Vajinaya spekulum takıldıktan sonra steril serum
fizyolojik ile temizlik yapılır. Ardından özel kültür sıvıları ile rahim
ağzı temizlenir. Embriyolog transfer edilecek embryoları katater içinde
labaratuvardan getirir. İşlemi yapacak olan hekim karından yapılan
ultrason eşliğinde embriyoları rahim içine bırakır.
Embriyo transferi işlemi ağırlıklı bir işlem değildir ve anastezi
gerektirmez. İşlem sonrası endometriumu desteklemek için hastaya
enjeksiyon, fitil ya da krem şeklinde hormon ilaçları verilir. Luteal faz
desteği adı verilen bu tedavi eğer gebelik oluşursa 10. Haftaya kadar
devem eder. Gebelik oluşmayıp adet kanamasının olduğu durumlarda ise
kanamanın başlamasıyla birlikte tedavi kesilir.
Embriyo transferi sonrası 12. günde gebelik testi için çağrılır.
GEBELİK TESTİ
İlk önce idrarda daha sonra ise kanda gebelik testi (beta-hCG) yapılır.
Kanda yapılan testin sonucuna göre gebelik olup olmadığına karar verilir.
Testi pozitif olanlar iki gün sonra yeniden kanda gebelik teti için
çağrılır. İki testin sonuçları arasında ilişki değerlendirilerek gebeliğin
sağlıklı olup olmadığına karar verilir. Sağlıklı bir gebelikte iki gün
sonra kan beta-hCG değeri yaklaşık iki kat artmalıdır. Bazı durumlarda bir
süre sonra kan beta-hCG değeri sıfıra iner. Bu durum biyokimyasal gebelik
olarak adlandırılır.
Bete-hCG’nin beklenenden daha farklı artışları ise, ektopik gebeliği(dış
gebelik) dütündüren bulgulardan birisdir.
12 ve 14. günlerdeki beta-hCG değerleri istenilen şekilde artan vakalar
klinik gebelik olarak kabul edilir ve 2 hafta sonra ilk gebelik ultrasonu
için çağrılır. Bu ilk ultrasonda rahim içindeki gebelik kesesinin olup
olmadığı ve eğer kese var ise kaç tane kese olduğu araştırılır. İkiz, üçüz
yada daha fazla sayıda fetus bu ilk ultrasonda görülebilir.
ÖZEL UYGULAMALAR
CERRAHİ SPERM ARAMA (PESA, PTSA, TESE)
Erkeğin menisinde hiç sperm olmaması durumunda (azospermi) mikroenjeksiyon
işleminde kullanılacak olan spermin testislerden alınması gündeme
gelmektedir. Bu uygulamanın başlaması ile erkek kısırlığı konusunda devrim
yaşanmıştır. Tıkanıklığa bağlı azospermi olgularında kanalların içine ince
bir iğne ile girilerek sperm aranır (PESA). Bu tür olgularda kendi
kliniğimizde sperm bulma oranımız %99.6’dır.
Tıkanmanın olmadığı durumlarda ise problem daha karışıktır. Bu durumlarda
erkek yumurtalığının çeşitli bölümlerinde çok kısıtlı da olsa bir üretim
söz konusu olabilmektedir. Yumurtalığın çeşitli bölümlerinden çok sayıda
küçük parça alınarak bu parçaların içerisinde sperm hücresi aramak
gerekmektedir. Parça iğne ile (PTSA) ya da açık cerrahi ile alınabilir (TESE).
Bu teknikle hastaların yaklaşık %60’ında sperm bulunabilmektedir. Üretim
bozukluğuna bağlı azospermi olgularında gebelik oranları biraz daha
düşüktür.
DESTEKLİ YUVALAMA
Yardımcı üreme tekniklerine başvuran çiftlerin yarasından fazlasında
embriyo gelişmesine rağmen gebelik olmamaktadır. Döllenme olmasına rağmen
gebelik oluşmamasının kaynağı muhtemelen embryonun rahime yerleşme
safhasındadır. Embriyonun rahim içine yerleştirilmesini takiben değişik
olaylar oluşmaktadır. İlk olarak embriyo bölünmeye ve büyümeye devam
etmekte belli bir boya erişince kendisini çevreleyen zarı (zona pellusida)
yırtarak endometriumolarak adlandırılan rahim içindeki dokunun
derinliklerine yerleşerek büyümesine burada devam etmektedir.
Gebeliğin oluşmamasının en önemli nedeni embriyonun bu zarı yırtarak
dışarı çıkmaması ve dolayısı ile rahim duvarına yerleşmemesi olduğu kabul
edilmektedir. Bu problemi çözmek için embryoyu, çevreleyen bu zarda
transfer işlemi öncesi kimyasal veya mekanik yötemlerle küçük bir delik
açılarak embriyonun bu zarı yırtması ve rahim duvarına yerleşmesi
sağlanmaktadır. Yapılan bilimse çalışmalar bu yöntemle gebelik oranlarında
hissedilir bir yükselme olduğunu göstermektedir. Bu teknik kısaca şu
şekilde uygulanmaktadır: İlk olarak embriyo mikroskopik bir iğne ile
embriyo duvarından teğet geçilerek iki noktada delik açılır. Embriyo rahim
içinde büyümesine devam ederken zayıf olan bu noktalarda zarını delebilir.
PREİMPLANTASYON GENETİK TANI (PGT)
Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT), ailesinde genetik hastalıkları olan
çiftlerin ya da uygulanan tedavilere cevap vermemiş intefil ailelerin tüp
bebek yöntemi kullanılarak sağlıklı bebeğe kavuşmalarını sağlayan yeni bir
genetik tanı yöntemi olup bu yöntemle çiftlerden elde edilen embriyolar
tek tek incelenerek genetik olarak sağlıklı olan embriyolar anormal
embriyolardan ayrılır ve anne adına genetik olarak normal olduğu saptanan
embriyolar transfer edilir. Bu sayede genetik bozukluğu olan çocuğa sahip
olma riski yüksek olan çiftler için hamilelik en başından kontrol altına
alınmış olur. IVF’de olumsuz sonuçların başlıca sebeplerinden biri
kromozom anomalisi dolayısıyla meydana gelen düşüklerdir. Bu nedenle PGT,
özellikle ileri yaştaki IVF hastalarına ait oositlerde %43.1’lik gibi
yüksek oranda kromozom anomalisine rastlanması sebebi ile ileri yaş anne
adaylarına önerilmektedir. Ayrıca ülkemizde sıklıkla görülen talasemi ve
orak hücreli anemi genetik hastalıkların gebelik öncesi analizi de PGT ile
yapılabilmektedir. Gelişen genetik teknikler ve bilgiye ulaşma
olanaklarının artması çiftlerin, PGT ve diğer prenatal tanı yöntemleri
hakkında sağlık merkezlerine başvurmalarını kolaylaştırmıştır. Asıl amacı
aileleri sağlıklı bebeklere kavuşturmak olan IVF, Preimpantasyon Genetik
Tanı’nın uygulanması ile birlikte başarıya ulaşma konusunda bir daha
atılmasını sağlamıştır.
BLASTOKİST TRANSFERİ
Son dönemlerde geliştirilmiş medium sistemleri kullanılarak embriyo
canlılığı laboratuar ortamında daha da uzatılmış ve buna bağlı olarak
günümüzde tüp bebek merkezlerinde, daha yüksek gebelik oranlarının elde
edildiği 5. ya da 6. gün transferleri yaygınlaşmaya başladı. Buna
blastokist transferi adı verilir. Embriyonun ana rahmine tutunmadan önce
ulaştığı en son aşamaya blastokist aşaması denir.
Blastokist Transferlerinin Avantajları Şunlardır:
Gelitim potansiyeli daha iyi olan embriyoları seçebilme
Canlılğı yüksek olan daha az sayıda embriyo transfer ederek çoğul gebelik
olasılığını azaltması
Embryo gelitimini daha iyi gözleyebilme
Embryoları en yüksek gelişim potansiyeline sahip oldukları dönemde yani
blastokist aşamasında doldurabilme
Preimplantasyon genetiği uygulayan merkezlerde trophectoderm (blastokiste
ait hiç hücre tabakaları) biopsisi uygulayabilmek ve bu doku embriyonik
olmadığı için ethik problemleri ortadan kaldırabilmek
Embriyo canlılığının incelenebileceği metodlara fırsat tanıması.
EMBRİYO DONDURMA
İnsan gametlerinin ve embriyolarının dondurulmasının tüp bebek pratiğinde
büyük önemi vardır. Tüp bebek uygulamalarında çoğul gebelik riskini en aza
indirmek için genel yaklaşım en fazla üç embriyo transfer etmektir. Bu
durumda akla gelen ilk soru elde edilen fazla embriyoların ne şekilde
değerlendirileceğidir. Bu şekilde elde edilen fazla embriyoların
dondurulması hastaya hem ekonomik, hem de psikolojik bir avantaj sağlar.
Ayrıca dondurulan embriyolar transfer edileceği zaman hasta herhangi bir
tedaviye gereksinim duymaz. Embriyo dondurma işlemi tüp bebek
uygulamalarında başarı şansını arttıran bir işlem olarak da
değerlendirilebilir.
Emriyo dondurma ve çözme işlemi, embryolar kimyasal maddelerle (kriyoprotektan)
dengelendikten sonra soğutulması ve -196 C sıvı nitrojen içinde
depolanması, çözüldükten sonra da krioprotektan ortamından
uzaklaştırılarak ileri gelişimi sağlamak için özel kültür ortamlarının
içine alınmasıdır. Her iki işlemde çok dikkatli yapılır. Rutin tüp bebek
ve mikroenjeksiyon uygulamalarında embriyo dondurma ile gebelik oranları
%15-25 arasında değişir. Aynı siklusda gebelik elde edilmiş ve kalan
embriyolar dondurulmuş ise bu kez gebelik oranı %40 kadar olur. Çiftlerden
izin belgesi alınarak dondurulan embriyolar Türkiye’de 1997 yılında
yürürlüğe giren bir yasa ile üç yıl boyunca sıvı nitrojen içerisinde
saklanabilir.
TEDAVİ SIRASINDA KARŞILAŞILAN SORUNLAR
Tedavinin İptal Edilmesi:
Hastaların tedaviye beklenen yanıtı vermemesi, yeterli sayıda follikül
gelişmemesi gibi nedenlerle tedavi iptal edilebilir.
Yumurta Bulunamaması:
Özellikle yaşı ileri ve yumurtalık rezervi düşük kadınlarda folliküller
yeterli büyüklüğe ulaşmasına karşın aspirasyon sırasında hiç yumurta
bulunamayabilir.
Döllenmenin Olmaması:
Yumurta ve spermler normal olmasına karşın bazı yumurtalarda döllenme
gerçekleşmeyebilir. Döllenme oranı %70 civarındadır.
Transfer Zorluğu:
Bazı durumlarda kadının genital organlarının anatomik yapısı nedeniyle
transfer çok zor olabilir. Bu gibi durumlarda gebelik şansı düşmektedir.
Sperm Bulunamaması:
TESE uygulanan hastaların %40’ında sperm bulunamaz ve tedavi iptal edilmek
zorunda kalınır.
Gebelik Testi Öncesi Kanama:
Test gününden önce kanaması olanlarda gebelik şansı düşmekle birlikte
gebelik olmadığı anlamına gelmez.
Ovarian Hiperstimülasyon Sendromu (OHSS)
Yumurtalıkların tedaviye aşırı cevap vermesi ve karın boşluğu ile diğer
vücut boşluklarında sıvı toplanmasıyla ortaya çıkan bir tabloolup şiddetli
durumlarda hastanede yatarak tedavi gerekli olabilir. OHSS açısından
riskli oaln kişilerde embryo transferi ertelenip embriyolar dondurulabilir.
GEBELİK ORANLARI
Yabancı üreme tekniklerinde gebelik oranları hasta yaşı, infertilite
süresi infertilite nedeni, yumurta sayısı gibi pek çok değişkene bağlıdır.
Bunlardan en önemlisi kadının yaşıdır. İlerleyen yaşla birlikte gebelik
oranlarında da düşme görülür. Bir Üreme Teknikleri Merkezi’nde 1996-2001
yılları arasında yapılan 7000’den fazla uygulamada transfer başına
ortalama gebelik oranı %45 civarındadır. Yaşı 30’un altında olan
hastalarda bu oran %60’lara kadar çıkarken, yaşın 40 ve üzerinde olduğu
durumlarda %15’ler düzeyine indiği gözlenmiştir. İleri yaş sadece gebelik
oranlarını etkilemez. Bu hasta gurubunda gebelik elde edilse bile, bu
gebeliğin bir düşük ile sonuçlanma olasılığı genç yaştaki hasta gurubuna
göre daha yüksek olur.
amerikan hastanesi