Doç.Dr.Ramazan MERCAN


Üreme çağındaki kadınlarda ikinci sıklıkta görülen endokrinolojik bozukluk tirod hormon bozukluklarıdır.


 

 Tiroid bezinde hormon üretim ve salgılanması beyinde hipotalamustan salgılanan TRH ve hipofizden salgılanan TSH adlı hormonların kontrolü altındadır. Normalde dolaşımdaki tiroid hormonlarının % 99’u TBG, albumin ve prealbumin adı verilen proteinlere bağlı olup, sadece % 1’i serbest ve aktif haldedir. Tiroid hormon üretinin normal olarak gerçekleşebilmesi için yeterli miktarda iyot alınması gereklidir.

Gebelik sırasında tiroid hormonların bağlayan TBG proteinindeki artmaya bağlı olarak dolaşımdaki serbest T3 ve T4 hormonları azalır. Ayrıca gebelik hormonu olan hCG’nin artması hipofizi baskılayarak gebeliğin 8-14. haftalarında TSH düzeyinin azalmasına neden olur. Ayrıca plazma iyodid konsantrasyonu bebeğinde iyodu kullanmasından dolayı bir azalma meydana gelir. Bu nedenle gebelik sırasında günde 200 mikrogram iyot alınması önerilmektedir (normalde 150 mikrogram). Gebelik sırasında görülen bir diğer değişiklik ise tiroid bezi boyutunun %15 oranında artmasıdır.

Fetüs tiroidi gebeliğin 12. haftasından sonra iyotu almaya ve 14. haftasından sonra tiroid hormonu üretmeye başlar. Gebeliğin 20. haftasından sonra TSH, TBG ve tiroid hormon düzeyleri giderek artmaya başlar ve gebeliğin 36. haftasında erişkinlerdeki düzeylere ulaşır.

Gebelikte anne kan dolaşımındaki T3, T4 ve tedavide kullanılan ilaçlar plasentadan bebeğe geçerken, TSH geçmez. Doğumdan hemen sonra bebekte TSH ve tiroid hormonları artar, ancak 6 hafta sonra hormon düzeyleri normale döner.

HİPERTİROİDİ

Gebelik sırasında görülen hipertirodilerin % 95’i Graves hastalığına bağlıdır. Gebelik sırasında hipertiroidi düşük, ölü doğum, erken doğum, bebekte gelişme görülüğü, preeklampsi ve annede kalp yetmezliğine neden olabilir. Bu nedenle hipertirodinin gebelik öncesinde kontrol altına alınması oldukça önemlidir.

Hiperemezis gravidarum adı verilen gebelik sırasında aşırı bulantı-kusma ile karakterize tabloda da geçici hipertirodi görülebilir.

Graves Hastalığı, otoimmün adı verilen, bağışıklık sistemindeki bozukluklara bağlı olarak gelişen ve hipertiroidi ile karakterize bir hastalıktır. Burada vücudun ürettiği antikorlar TSH benzeri aktivite göstererek tiroid bezini uyarırlar. Bu hastalarda tiroid bezinde büyüme, tiroid bezinin fazla çalışmasına bağlı nabız artışı, terleme, sinirlilik, titreme gibi bulguların dışında; gözlerde dışarı doğru çıkma ve bacaklarda ödem görülür. Ayrıca Graves hastalığı olan hastaların bebeklerinde yenidoğan döneminde plasentadan geçen antikorların tiroid bezini uyarmasına bağlı olarak hipertiroidi belirtileri görülebilir.

Tedavide methimazole veya propilthiouracil kullanılabilir. Methimazol bebekte kafatası ve deride anomalilere yol açabilir. Ayrıca solunum borusu ile yemek borusu arasında fistül adı verilen anomaliye neden olabilir. Bu anomalilerle ilişkisi net olarak ortaya konmamakla birlikte tedavide tercih edilmemektedir. Bebeklerde ultrason ile hipertiroidi açısından araştırılmalıdır (Bebeğin boyun kısmında kitle ve bebek kalp atışında artma). Eğer bebekte tiroid hormon bozukluğundan şüpheleniliyor ise amnisentez veya kordosentez yapılmalıdır.

Graves hastalığı olan gebelerin %10’unda tiroid krizi görülür. Hastada ateş, bilinç bulanıklığı, havale geçirme, bulantı-kusma, ishal ve kalpte ritm bozuklukları görülür. Bu hastalarda kalp yetmezliği görülebilir.Bu nedenle tanı konulur konulmaz tedaviye başlanmalı ve krizin başlamasına neden olabilecek enfeksiyon, doğum başlangıcı gibi durumlar araştırılmalıdır. Tedavide sıvı dengesinin sağlanması, ateşin düşürülmesi ve oksijen verilmesi gibi destekleyici önlemlerin dışında, tiroid hormonlarını düşürücü ilaçlar, nabzı azaltıcı ilaçlar vr steroidler kullanılmaktadır. Ayrıca bebeğin durumu ultrason ve NST ile kontrol edilmeli, doğum engellenemeyecek durumda ise yenidoğan ünitesine haber verilmelidir.

HİPOTİROİDİ

Hipotiroidi gebelerin % 0.05’inde görülür. Bu hastalarda düşük, preeklampsi, plasentanın yerinden ayrılması, bebekte gelişim geriliği, prematürite, doğum öncesi bebek kaybı ve bebekte nörolojik bozukluk riski artmaktadır.

Hipotiroidi belirtileri normal gebelik belirtileri ile karışabilir. Bu hastalarda kilo alımı, uyku eğilimi, eksersiz kapasitesinde azalma ve soğuğa karşı intolerans görülür. Daha ağır hastalarda kabızlık, seste kalınlaşma, saç dökülmesi, tırnaklarda kırılma, ciltte kuruluk ve guatr görülür.

Bu hastalarda şeker hastalığı sıklığı arttığı için hasta o yöndende araştırılmalıdır.

Laboratuvar olarak TSH artar, tiroid hormon düzeyleri normal veya azalmıştır.

Hipotiroidi nedenleri arasında en sık görüleni iyot eksikliğidir. Bebek tiroid bezi gelişmeden önce (ilk 3 ay) anne yeterli düzeyde iyot almazsa bebekte zeka geriliği görülebilir. Fetal tiroid bezi geliştikten sonra yine iyot yetersizliği olursa bebek yeterli düzeyde tiroid hormonu sentezlemeyeceği için bebeğin beyin gelişimi bozulabilir ve kretenizm tablosu görülebilir. A.B.D.’de en sık hipotiroidi nedeni Hashimoto tiroiditidir. Bu otoimmün adı verilen ve bağışıklık sistemi bozukluklarına bağlıdır. Ayrıca radyoaktif iyot tedavisi sonrası hipotiroidi gelişebilir. Viral enfeksiyonlara bağlı olarak, bazı ilaçlara veya hipofiz hastalıklara bağlı olarak da nadiren hipotiroidi oluşabilir.

Gebelikte hipotiroidisi olan hastalarda tiroid hormonu gereksinimi artar. Gebelik saptanır saptanmaz hormon düzeylerine bakılmalı ve ilaç dozu ayarlanmalıdır. Gebelik başlangıcında ilaç dozunun hormon düzeyine bakılmaksızın 1/3 oranında artırılması da önerilmektedir. Gebelik sırasında iki ayda bir hormon düzeylerine bakılarak ilaç dozajı ayarlanmalıdır. Gebelik sırasında alınan demirin tiroid hormonunun barsaktan emilimini azaltabileceği akılda tutulmalıdır. Bu nedenle demir ilaçları ile tiroid ilaçları en az 4 saat ara ile alınmalıdır.

GEBELİKTE TİROİD TARAMASI

Bebekte beyin gelişimi açısından en önemli dönemler gebeliğin ilk 3 ayı ve son 3 ayı ile doğumdan sonraki 2-3 yaşına kadar olan dönemdir. Bu nedenle gebelik öncesi veya ilk gebelik muayenesinde tiroid fonksiyonları taranmalı mıdır? Bu konuda Amerika Endokrinologlar Birliği tarama yapılmasını önerirken, jinekologlar taramanın doğan çocuklarda zeka geriliğini önlediğini gösteren çalışma olmaması nedeniyle şu an için tarama önermemektedir. Ancak tiroid hastalığı öyküsü olanlar veya tiroid hastalıklarını düşündürecek yakınmaların olması durumunda tarama yapılmalıdır.